ESTERILIZACION
. CLASIFICACIÓN:
El primer paso es la selección del instrumental; este se puede clasificar de acuerdo a su composición (metálicos, vidrios, plásticos, etc.), a su categoría (microcirugía, endodoncia, operatoria, etc.) ó según el riesgo potencial de Infección en críticos, semi - críticos y no - críticos. En esta Revisión se utilizará esta última clasificación36- 38.
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Materiales críticos: son los instrumentos quirúrgicos utilizados para procesos invasivos en tejidos blandos, hueso o estructuras dentarais (incluyendo los utilizados para retirar placa, cálculos, etc.). Estos instrumentos deben ser estrictamente estériles para cada utilización por lo que deben tener características físicas, químicas y mecánicas que permitan resistir a los diferentes tratamientos de esterilización.
Materiales semi- críticos: instrumentos que no penetran en tejidos blandos, ni hueso ni estructuras dentarias, pero que están en contacto con tejidos orales. También se incluyen los instrumentos dinámicos (pieza de mano, contrangulo, ultrasonido), aquellos instrumentos que puedan tener contacto con fluidos, tales como saliva, sangre o pus y aun las fibras ópticas de la lámpara de foto polimerización.
Materiales no- críticos: son aquellos instrumentos y aparatos que tienen contacto con la piel intacta, como las superficies de la unidad, las lámparas (excepto la fibra óptica), aparatos de Rx y otros, muebles que presenten un riesgo inferior de transmisión de Infección.
2. TRATAMIENTO:
Tratamiento de material crítico y semi- crítico:
Descontaminación: el objetivo, es reducir la Contaminación inicial y permitir una Manipulación del instrumental sin peligro; de esta manera proteger al personal que manipula y al medio ambiente. Su Acción es bacteriostática. Entre los productos que se pueden utilizar para este fin están los productos clorurados como el hipoclorito de sodio a concentraciones de 12° Cl, amonios cuaternarios, etc., con la inevitable consecuencia de la corrosión. Los criterios a tener en cuenta para escoger un producto útil de Descontaminación deben ser: eficacia antimicrobiana, respeto de las características físicas y químicas del material a descontaminar, no toxicidad para el personal, presentación estable y facilidad de Manipulación. Los materiales deben ser descontaminados inmediatamente después de su utilización por inmersión completa. El tiempo será el indicado por el fabricante del producto seleccionado (en general de 10-15 minutos). Los instrumentos compuestos deben ser desarticulados e impregnados al interior con el mismo producto con la ayuda de jeringas. Posteriormente, es necesario lavar por cinco minutos con abundante agua y a temperatura inferior a 30°C, para evitar el riesgo de fijación de sustancias proteicas. De esta manera se busca que la flora inicial sea inhibida en 1X10-3 veces y los virus inactivados37-39.
Limpieza: el objetivo de este segundo paso es obtener un instrumental microscópicamente limpio; es decir eliminar el material orgánico (sangre, detritos óseos, dentales, etc.) y residuos inorgánicos (restos de materiales) que pueden facilitar el almacenamiento de microorganismos. Algunos instrumentos deben seguir un proceso especial para evitar su deterioro y por esto deben seguirse las indicaciones dadas por el fabricante en la ficha técnica. La limpieza puede ser mecánica (utilización de cepillos); química (detergentes que solubilizan residuos) ó térmica (medios que aceleran la rapidez de la limpieza). En el consultorio odontológico el método utilizado es el manual, éste debe hacerse con un cepillo (de preferencia plástica para facilitar su desinfección) y con un detergente líquido no corrosivo y no irritante, bactericida y fungistático. Eventualmente se puede usar ultrasonido, especialmente para el instrumental pequeño. La duración de la inmersión es diferente de acuerdo a cada fabricante (aproximadamente 10 minutos), seguido por un lavado exhaustivo y un secado meticuloso. En el caso de instrumentos nuevos, siempre es necesario un lavado triple antes de su utilización.
Luego de la limpieza, viene el acondicionamiento para la Esterilización. Se debe utilizar un protector individual (papel crepé, plástico); embalajes de protección individual (polietileno), que permitan una permeabilidad del agente esterilizante y aseguren el mantenimiento estéril del instrumento, hasta su utilización. Antes de pasar al siguiente paso se debe recordar que "NO SE PUEDE ESTERILIZAR SINO UN INSTRUMENTO PERFECTAMENTE LIMPIO"37-39.
Esterilización: el objetivo es dejar el instrumento listo para su empleo, la eliminación será de 1X10-6 microorganismos, incluyendo esporas. Entre los métodos más utilizados se tienen:
La autoclave (vapor de agua): Este actúa aumentando la hidratación de aire, y por ende la presión relativa. Esta presión, al contacto con los microorganismos produce una hidrólisis de las uniones NH-CO, provocándoles la muerte. Los tiempos recomendados son 18 minutos a 134°C en 3040 hpa de presión, para instrumentos, textiles en algodón y polyester y 20 minutos a 125°C en 2050 hpa para material pl·stico36, 37, 40, 41. Los métodos de vapor a bajas temperaturas con peróxido de hidrogeno, ácido peracetico no son muy usados en nuestro medio.
Calor seco: es el mas usado en Colombia por su economía. Los instrumentos deben ser empaquetados en tallas pequeñas para permitir una buena distribución de calor, dejando un espacio entre cada instrumento para la buena circulación del calor. Los ciclos recomendados son 180°C por 50 minutos ó 170°C por 60 minutos ó 160°C por 150 minutos. Sin embargo, para objetos en plástico, corcho y textiles, estas temperaturas son relativamente altas y están contraindicadas.
Quimioclave, o esterilizador a vapor químico: su Acción se realiza a 120°C sobre 1400 hpa de presión durante 30 min. Aunque aparentemente no tiene efectos perjudiciales para los metales no se puede utilizar sobre materiales textiles o plásticos por riesgo de absorción de sustancias químicas ó tóxicas37, 38, 42.
Otros métodos utilizados son el esterilizador por vapor tipo LISA, para fibras de algodón, vidrio; autoclave cassette tipo STATIM donde la Esterilización puede durar 4 min.; microondas tipo STERIVOX; esferas de vidrio para instrumental como fresas, limas, espejos, etc.43, 44.
La" Esterilización en frío": En este caso se usa un procedimiento, mal llamado "Esterilización en frío", el cual deberá utilizarse como procedimiento alternativo, porque jamás remplazará la Esterilización. El objetivo de la "Esterilización en frío" es la reducción de la población microbiana de 1X10-5, por acción bactericida, fungicida e inactivación vital. En este proceso, los materiales son igualmente descontaminados y desinfectados de la misma forma que para la esterilización, luego se someten a una inmersión en solución desinfectante, que debe ser preparada según las indicaciones del fabricante, respetando, concentración, tiempo y temperatura. En general, el mas utilizado es el glutaraldehido, al 2% - 5% por un tiempo de 60 minutos para asegurar el efecto esporicida. Finalmente se lavan con agua destilada, y se secan; idealmente los instrumentos sometidos a este proceso deben usarse inmediatamente22, 30, 45.
El control de los ciclos de esterilización debe ser realizado periódicamente (por lo menos una vez a la semana). En el caso del autoclave, existen las bandas que cambian su color indicando que las condiciones del ciclo de esterilización son ideales; otras casas comerciales como 3Mâ distribuyen bandas adhesivas LLLA para este control ó por medios microbiológicos (ATTEST) que detectan la presencia de esporas.36, 46, 47. Además en el calor seco la temperatura puede ser controlada por termómetros.
Finalmente, se debe prestar atención al almacenamiento ya que es tan importante como la misma esterilización. El lugar de almacenamiento, debe ser limpio y fresco; los instrumentos deben ser marcados con la fecha de validez del estado estéril.
Como se puede observar, actualmente se dispone de una gama de medios tanto físicos como químicos amplia, para asegurar a nuestros pacientes una atención ideal en lo que se refiere a prevención de riesgo infeccioso, sin embargo no todos los materiales pueden someterse a estos procedimientos (instrumentos termo sensibles).
Otro problema que se presenta a diario, es la esterilización del instrumental rotatorio (pieza, contrangulo, etc.) fuente importante de contaminación cruzada. Idealmente se debe hacer después de cada paciente ya que se forma un microfilm con restos de materia orgánica e inorgánica. En este caso se recomienda inicialmente purgar los conductos de aire y de agua, haciendo marchar el dispositivo por un mínimo de 10 minutos, para la evacuación de restos. Luego, una Descontaminación externa con solución química, envolviendolos en una servilleta impregnada, por 15 minutos.
La eliminación de restos orgánicos e inorgánicos se puede realizar con una solución detergente y enjuague con agua corriente, seguida por una termodesinfección de superficies internas con agua a 95°C durante 3-10 min. Finalmente, secar, lubricar a presión, y posteriormente limpiar el lubricante de las superficies externas. De esta manera se hallan aptos para la esterilización en autoclave (134°C por 18 min.). Actualmente existen en el mercado, maquinas que realizan este procedimiento como la LIFE TIME de la Kavoâ .
Tratamiento del material no Crítico
La flora presente en estas superficies, forman un biofilm microbiano, adherente, constituido esencialmente por bacterias y virus resistentes al medio ambiente (HAV, enterovirus) o de hongos como la Candida sp.2, 40. El objetivo es reducir a 1X10-5 el número de microorganismos y obtener una limpieza microscópica. Este tratamiento tiene tres etapas:
Retirar, los restos de material orgánico e inorgánico.
Limpieza, propiamente dicha, por acción química con detergentes.
Aplicación de desinfectante (contacto de 15 min. como mínimo) y dejar secar.
Con respecto al sistema de aspiración y escupidera de la unidad. Se deben descontaminar y desinfectar como el resto de superficies, después de cada paciente y con una mayor Atención en la noche y al comenzar la jornada. En este orden, un minuto, entre pacientes y quince minutos al comienzo y final de la jornada.
Recomendaciones fuera del consultorio:
La desinfección de impresiones y de filmes de Rx, es un acto necesario , para evitar Infección cruzada, con el laboratorio y centro radiológico y las personas a cargo48. Se aconseja sumergir las impresiones 15 minutos en una solución tipo glutaraldehido ó colocar la impresión al interior de una bolsa plástica impregnada con la solución desinfectante, cerrar la bolsa y dejarla actuar por 30 minutos, de esta manera el vapor va a actuar y se evitan posibles distorsiones del material; luego se realiza un lavado profundo y secado, antes del colado en yeso. En el mercado existen sistemas para este propósito, como ejemplo el sistema HYGOJET de DRR Dentalâ .(2).
Tratamiento de deshechos:
Los restos de procedimientos deben ser recolectados en bolsas plásticas rotuladas. Las agujas y dispositivos médicos cortopunzantes de uso único, se tienen que recolectar en cajas herméticas, que luego serán marcados y sellados de manera especial. "Los deshechos contaminados clínicos, no deben ser mezclados con los desechos corrientes del consultorio.
Igualmente los dientes extraídos con obturaciones en amalgama deben ser desinfectados, secados y almacenados en bolsas de plástico cerradas y marcadas y luego entregadas de manera especial, anunciando su contenido.
CONCLUSION
Nosotros somos los únicos responsables de nuestro devenir, de nuestra credibilidad y valoración profesional. Ningún odontólogo deberá ejercer su profesión en condiciones susceptibles a comprometer su seguridad y la de sus pacientes. La higiene y la asepsia, son una obligación del Odontólogo, responsabilidad que debe ser respetada. La Educación continua de nuestro personal y de nosotros mismos es una herramienta clave en el desarrollo de estos objetivos. El problema de costos ligado al estricto cumplimiento de los procesos de Esterilización y control de la Infección cruzada es inminente, pero justificado por un balance costo-beneficio favorable a corto, mediano y largo plazo, debe hacer parte de los gastos destinados al mantenimiento en nuestra orden de gestión
El primer paso es la selección del instrumental; este se puede clasificar de acuerdo a su composición (metálicos, vidrios, plásticos, etc.), a su categoría (microcirugía, endodoncia, operatoria, etc.) ó según el riesgo potencial de Infección en críticos, semi - críticos y no - críticos. En esta Revisión se utilizará esta última clasificación36- 38.
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Materiales críticos: son los instrumentos quirúrgicos utilizados para procesos invasivos en tejidos blandos, hueso o estructuras dentarais (incluyendo los utilizados para retirar placa, cálculos, etc.). Estos instrumentos deben ser estrictamente estériles para cada utilización por lo que deben tener características físicas, químicas y mecánicas que permitan resistir a los diferentes tratamientos de esterilización.
Materiales semi- críticos: instrumentos que no penetran en tejidos blandos, ni hueso ni estructuras dentarias, pero que están en contacto con tejidos orales. También se incluyen los instrumentos dinámicos (pieza de mano, contrangulo, ultrasonido), aquellos instrumentos que puedan tener contacto con fluidos, tales como saliva, sangre o pus y aun las fibras ópticas de la lámpara de foto polimerización.
Materiales no- críticos: son aquellos instrumentos y aparatos que tienen contacto con la piel intacta, como las superficies de la unidad, las lámparas (excepto la fibra óptica), aparatos de Rx y otros, muebles que presenten un riesgo inferior de transmisión de Infección.
2. TRATAMIENTO:
Tratamiento de material crítico y semi- crítico:
Descontaminación: el objetivo, es reducir la Contaminación inicial y permitir una Manipulación del instrumental sin peligro; de esta manera proteger al personal que manipula y al medio ambiente. Su Acción es bacteriostática. Entre los productos que se pueden utilizar para este fin están los productos clorurados como el hipoclorito de sodio a concentraciones de 12° Cl, amonios cuaternarios, etc., con la inevitable consecuencia de la corrosión. Los criterios a tener en cuenta para escoger un producto útil de Descontaminación deben ser: eficacia antimicrobiana, respeto de las características físicas y químicas del material a descontaminar, no toxicidad para el personal, presentación estable y facilidad de Manipulación. Los materiales deben ser descontaminados inmediatamente después de su utilización por inmersión completa. El tiempo será el indicado por el fabricante del producto seleccionado (en general de 10-15 minutos). Los instrumentos compuestos deben ser desarticulados e impregnados al interior con el mismo producto con la ayuda de jeringas. Posteriormente, es necesario lavar por cinco minutos con abundante agua y a temperatura inferior a 30°C, para evitar el riesgo de fijación de sustancias proteicas. De esta manera se busca que la flora inicial sea inhibida en 1X10-3 veces y los virus inactivados37-39.
Limpieza: el objetivo de este segundo paso es obtener un instrumental microscópicamente limpio; es decir eliminar el material orgánico (sangre, detritos óseos, dentales, etc.) y residuos inorgánicos (restos de materiales) que pueden facilitar el almacenamiento de microorganismos. Algunos instrumentos deben seguir un proceso especial para evitar su deterioro y por esto deben seguirse las indicaciones dadas por el fabricante en la ficha técnica. La limpieza puede ser mecánica (utilización de cepillos); química (detergentes que solubilizan residuos) ó térmica (medios que aceleran la rapidez de la limpieza). En el consultorio odontológico el método utilizado es el manual, éste debe hacerse con un cepillo (de preferencia plástica para facilitar su desinfección) y con un detergente líquido no corrosivo y no irritante, bactericida y fungistático. Eventualmente se puede usar ultrasonido, especialmente para el instrumental pequeño. La duración de la inmersión es diferente de acuerdo a cada fabricante (aproximadamente 10 minutos), seguido por un lavado exhaustivo y un secado meticuloso. En el caso de instrumentos nuevos, siempre es necesario un lavado triple antes de su utilización.
Luego de la limpieza, viene el acondicionamiento para la Esterilización. Se debe utilizar un protector individual (papel crepé, plástico); embalajes de protección individual (polietileno), que permitan una permeabilidad del agente esterilizante y aseguren el mantenimiento estéril del instrumento, hasta su utilización. Antes de pasar al siguiente paso se debe recordar que "NO SE PUEDE ESTERILIZAR SINO UN INSTRUMENTO PERFECTAMENTE LIMPIO"37-39.
Esterilización: el objetivo es dejar el instrumento listo para su empleo, la eliminación será de 1X10-6 microorganismos, incluyendo esporas. Entre los métodos más utilizados se tienen:
La autoclave (vapor de agua): Este actúa aumentando la hidratación de aire, y por ende la presión relativa. Esta presión, al contacto con los microorganismos produce una hidrólisis de las uniones NH-CO, provocándoles la muerte. Los tiempos recomendados son 18 minutos a 134°C en 3040 hpa de presión, para instrumentos, textiles en algodón y polyester y 20 minutos a 125°C en 2050 hpa para material pl·stico36, 37, 40, 41. Los métodos de vapor a bajas temperaturas con peróxido de hidrogeno, ácido peracetico no son muy usados en nuestro medio.
Calor seco: es el mas usado en Colombia por su economía. Los instrumentos deben ser empaquetados en tallas pequeñas para permitir una buena distribución de calor, dejando un espacio entre cada instrumento para la buena circulación del calor. Los ciclos recomendados son 180°C por 50 minutos ó 170°C por 60 minutos ó 160°C por 150 minutos. Sin embargo, para objetos en plástico, corcho y textiles, estas temperaturas son relativamente altas y están contraindicadas.
Quimioclave, o esterilizador a vapor químico: su Acción se realiza a 120°C sobre 1400 hpa de presión durante 30 min. Aunque aparentemente no tiene efectos perjudiciales para los metales no se puede utilizar sobre materiales textiles o plásticos por riesgo de absorción de sustancias químicas ó tóxicas37, 38, 42.
Otros métodos utilizados son el esterilizador por vapor tipo LISA, para fibras de algodón, vidrio; autoclave cassette tipo STATIM donde la Esterilización puede durar 4 min.; microondas tipo STERIVOX; esferas de vidrio para instrumental como fresas, limas, espejos, etc.43, 44.
La" Esterilización en frío": En este caso se usa un procedimiento, mal llamado "Esterilización en frío", el cual deberá utilizarse como procedimiento alternativo, porque jamás remplazará la Esterilización. El objetivo de la "Esterilización en frío" es la reducción de la población microbiana de 1X10-5, por acción bactericida, fungicida e inactivación vital. En este proceso, los materiales son igualmente descontaminados y desinfectados de la misma forma que para la esterilización, luego se someten a una inmersión en solución desinfectante, que debe ser preparada según las indicaciones del fabricante, respetando, concentración, tiempo y temperatura. En general, el mas utilizado es el glutaraldehido, al 2% - 5% por un tiempo de 60 minutos para asegurar el efecto esporicida. Finalmente se lavan con agua destilada, y se secan; idealmente los instrumentos sometidos a este proceso deben usarse inmediatamente22, 30, 45.
El control de los ciclos de esterilización debe ser realizado periódicamente (por lo menos una vez a la semana). En el caso del autoclave, existen las bandas que cambian su color indicando que las condiciones del ciclo de esterilización son ideales; otras casas comerciales como 3Mâ distribuyen bandas adhesivas LLLA para este control ó por medios microbiológicos (ATTEST) que detectan la presencia de esporas.36, 46, 47. Además en el calor seco la temperatura puede ser controlada por termómetros.
Finalmente, se debe prestar atención al almacenamiento ya que es tan importante como la misma esterilización. El lugar de almacenamiento, debe ser limpio y fresco; los instrumentos deben ser marcados con la fecha de validez del estado estéril.
Como se puede observar, actualmente se dispone de una gama de medios tanto físicos como químicos amplia, para asegurar a nuestros pacientes una atención ideal en lo que se refiere a prevención de riesgo infeccioso, sin embargo no todos los materiales pueden someterse a estos procedimientos (instrumentos termo sensibles).
Otro problema que se presenta a diario, es la esterilización del instrumental rotatorio (pieza, contrangulo, etc.) fuente importante de contaminación cruzada. Idealmente se debe hacer después de cada paciente ya que se forma un microfilm con restos de materia orgánica e inorgánica. En este caso se recomienda inicialmente purgar los conductos de aire y de agua, haciendo marchar el dispositivo por un mínimo de 10 minutos, para la evacuación de restos. Luego, una Descontaminación externa con solución química, envolviendolos en una servilleta impregnada, por 15 minutos.
La eliminación de restos orgánicos e inorgánicos se puede realizar con una solución detergente y enjuague con agua corriente, seguida por una termodesinfección de superficies internas con agua a 95°C durante 3-10 min. Finalmente, secar, lubricar a presión, y posteriormente limpiar el lubricante de las superficies externas. De esta manera se hallan aptos para la esterilización en autoclave (134°C por 18 min.). Actualmente existen en el mercado, maquinas que realizan este procedimiento como la LIFE TIME de la Kavoâ .
Tratamiento del material no Crítico
La flora presente en estas superficies, forman un biofilm microbiano, adherente, constituido esencialmente por bacterias y virus resistentes al medio ambiente (HAV, enterovirus) o de hongos como la Candida sp.2, 40. El objetivo es reducir a 1X10-5 el número de microorganismos y obtener una limpieza microscópica. Este tratamiento tiene tres etapas:
Retirar, los restos de material orgánico e inorgánico.
Limpieza, propiamente dicha, por acción química con detergentes.
Aplicación de desinfectante (contacto de 15 min. como mínimo) y dejar secar.
Con respecto al sistema de aspiración y escupidera de la unidad. Se deben descontaminar y desinfectar como el resto de superficies, después de cada paciente y con una mayor Atención en la noche y al comenzar la jornada. En este orden, un minuto, entre pacientes y quince minutos al comienzo y final de la jornada.
Recomendaciones fuera del consultorio:
La desinfección de impresiones y de filmes de Rx, es un acto necesario , para evitar Infección cruzada, con el laboratorio y centro radiológico y las personas a cargo48. Se aconseja sumergir las impresiones 15 minutos en una solución tipo glutaraldehido ó colocar la impresión al interior de una bolsa plástica impregnada con la solución desinfectante, cerrar la bolsa y dejarla actuar por 30 minutos, de esta manera el vapor va a actuar y se evitan posibles distorsiones del material; luego se realiza un lavado profundo y secado, antes del colado en yeso. En el mercado existen sistemas para este propósito, como ejemplo el sistema HYGOJET de DRR Dentalâ .(2).
Tratamiento de deshechos:
Los restos de procedimientos deben ser recolectados en bolsas plásticas rotuladas. Las agujas y dispositivos médicos cortopunzantes de uso único, se tienen que recolectar en cajas herméticas, que luego serán marcados y sellados de manera especial. "Los deshechos contaminados clínicos, no deben ser mezclados con los desechos corrientes del consultorio.
Igualmente los dientes extraídos con obturaciones en amalgama deben ser desinfectados, secados y almacenados en bolsas de plástico cerradas y marcadas y luego entregadas de manera especial, anunciando su contenido.
CONCLUSION
Nosotros somos los únicos responsables de nuestro devenir, de nuestra credibilidad y valoración profesional. Ningún odontólogo deberá ejercer su profesión en condiciones susceptibles a comprometer su seguridad y la de sus pacientes. La higiene y la asepsia, son una obligación del Odontólogo, responsabilidad que debe ser respetada. La Educación continua de nuestro personal y de nosotros mismos es una herramienta clave en el desarrollo de estos objetivos. El problema de costos ligado al estricto cumplimiento de los procesos de Esterilización y control de la Infección cruzada es inminente, pero justificado por un balance costo-beneficio favorable a corto, mediano y largo plazo, debe hacer parte de los gastos destinados al mantenimiento en nuestra orden de gestión
